东方医药网导读：2009年深化医改全面启动，然而五年过去，强化基层医疗，推动分级诊疗仍显困难重重。北京医改办主任韩晓芳指出，人财物等资源的错配使强化基层医疗机构的目标难以落实，而背后原因则是分级诊疗缺乏详细政策设计。
首先，韩晓芳认为，医疗关键靠人，没有优秀医疗人才，强基层成空话。但现实情况是“大医院人才汇聚，越往下越少”，韩晓芳以一组2013年的数据说明了人才结构的现状。医院中高级以上人员比重超过50%，而社区仅为38.5%;副高以上的人才在医院中占21.6%，而在社区中占7.7%。此外，医院和社区的人才学历结构同样差距较大，医院里大学本科以上人才占三分之二，而社区占37%。
医疗人才的倒置与编制不无相关。根据编制政策，医院越大，中高级人才比例越高，因此韩晓芳认为，政策本身导致了人才资源错配。另外，韩晓芳也提到，现有薪酬制度让“大医院挣得多，越往下挣得越少，客观上形成高低贵贱之分”。正是由于这些原因，基层缺乏优秀人才。
其次，虽然按照国务院要求，近年来财政向基层倾斜，但实际投入还是通过医保渠道集中到大医院了。以北京为例，近五年北京在医疗上的财政投入达900亿，从直接投入来看，基层获得的补偿比例高于大医院，但其实医保是更重要的财政投入渠道。韩晓芳说，在北京城乡居民医保方面，北京政府的投入占城市居民医保人均筹资额的86%，占农民医保人均筹资额的90%，当病人都涌到大医院时，总量上的资金投入还是集中在上层的大医院。
在物质资源的分配上，药物分配问题尤为突显。“全国各地基本情况都是一样，越往上走配得越多，越往下配得越少”，韩晓芳认为，基层医疗机构的功能定位是慢病、常见病、多发病等，而大医院是急难重症，但是现在药品却不是按照功能定位进行配置，基层医疗机构配药寥寥数百种，大医院的配药却不受任何限制。因此，开展基层首诊，病人的用药在基层医疗机构却可能不被满足。北京的基层医疗机构配药情况相对较好，约有1400种，而其他地方的基层医疗机构配药多则六七百种，少则三四百种，而大医院的配药通常为两千多种。
此外，在“物”的层面，医院实行分级管理，医院等级决定了一些医疗项目与设备的准入，从而进一步造成资源配置不合理。韩晓芳称，以和睦家医院为例，其定位于高端人群，小而精，但由于床位不够，规模不大，许多医疗项目因此无法开展。
韩晓芳进一步分析了医疗资源错配的原因，认为资源错配和顶层设计的不清晰密切相关，主要在于分级诊疗体系缺乏详细的、明确的政策设计。
以当前的现实情况来为例，大医院通吃各类病人，为了满足门诊量的需求，不断新建门诊楼，扩张规模。韩晓芳指出，其实大医院应定位于急难重症，但经过调查得知，三成以上的病人是去大医院开药。这背后深层原因就是由于缺乏明文指出大医院的功能定位，也没有标准说明大医院恰当的门诊量是多少。韩晓芳称，一旦真正落实分级诊疗，保守估计大医院应该减少百分之三十到四十的门诊量，大医院如果仍在新建扩建，未来将形成新的资源浪费。
韩晓芳最后表示，当前医改进入深水区，应该从全局把握医改大方向，在此顶层设计下来推动专项改革。
北京10月出台的《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》正是这样的尝试。该意见提出了多项体系建设，包括提出按功能建立“金字塔”型的分级医疗服务体系;健全全民医疗保障体系，加大社区看病报销力度;构建大医院、专业机构、基层医疗机构紧密结合的康复护理体系;医生实行全员合同聘用制，创新编制管理制度，实行岗位管理，同岗同酬同待遇;提高医疗服务价格，降低药品和检查价格等。
