2015年1月9日，广东省卫生计生委发布通知《关于对第二批基本药物交易未签订药品购销合同机构进行处理的通知》（粤卫函（2015）32号）。      

通知指出，在广东省201406-09轮基本药物竞价交易中，部分医疗机构和药品生产、配送企业存在未按规定签订药品购销合同的行为，违反了《广东省医疗机构药品交易监督管理办法（试行）》相关规定。从公布的数据上看，被列入“广东省药品非诚信交易名单”中有47家医疗机构、3家生产企业、12家配送企业，其各自不同的角色承受着非诚信交易带来的处罚措施和后果。      

折射：政府无奈企业心酸患者心寒      

这是广东省卫计委既2014年12月5日处理第一批之后的第二次举起大刀，痛下决心严厉推进药品集中招标采购中的带量采购落地的举措！为在新医改的改革道路上，广东省卫计委这蛮拼的行动点赞！      

从上述事件中，可以看出广东的的购销合同的法律约束力发挥了效力，电子合同的法律效力也就等同于纸质购销合同。那么为什么那么多的医疗机构、生产企业、配送企业不按时、按规定整改和签署购销合同呢？除了我们看到政府监管部门的无奈、受罚企业的心酸、患者无药可用的心寒之外，还这事件背后还隐匿了什么？从事件中又折射出了什么？          

关键词1：带量采购量价挂钩      

药品“带量采购、量价挂钩”起源于上海闵行区，其“一品一规一厂一配送”的药品集采模式后来被安徽省借鉴，最终设计成了“一品三剂型两规格”加“单一货源承诺制”的基本药物带量采购模式。该“单一货源承诺制”后被写入国办发〔2010〕56号文，即《规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》。从此，基本药物带量采购被复制到全国。      

如今，卫计委《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见（征求意见稿）》提出分类采购和带量采购等思路，纵观全国各省份目前在实施的常用低价药挂网、江西的药品集中挂网采购、湖北的基药低价药、2015年启动的四川、安徽等省份的招标文件精神都吻合了上述文件的思路，笔者可以预测：“带量采购”已将成为全国药品集中招标采购中的新常态。      

制度设计的初衷：药品招标应引入“量”的概念，以此帮助企业产生规模效应，并最终实现合理降低药价和扶持优质企业做大做强的双重目标。      

落地执行差强人意：自2011年全国的基本药物招标之后，“带量采购、量价挂钩”都被照本宣科的写入了各省的招标方案中，但从全国基本药物执行的3年多来看，绝大部分省份的带量采购都是纸上谈兵，这个关系生产企业、医疗机构、政府采购三方核心的“靴子”未见落地！      

政府采购部门主导药品集中采购，生产企业积极参与招标，在医疗机构报量和销售市场的憧憬下，以量换价，主动的把药品价格按量测算降下来。可是药品生产企业作为投标方是处于谈判的弱势地位的，加之中国医药产业产能供大于求，全国6000多家生产企业同类产品竞争白热化，在这种医药环境下药品生产企业更是被迫降价。      

笔者查阅了某省2014年全省基层医疗卫生机构基本药物集中采购计划表，从表中可以测算该省2014年的全年带量采购金额约为78.80亿元，一看这医疗机构的采购金额，不少生产企业就会心猿意马，憧憬着将来美好的销售未来，但是这采购量最终么有执行落地呢？笔者，打了一个形象的比如“这就是对生产企业赤裸裸的“色诱”……。      

关键词2：联合采购二次议价      

64号文明确提出禁止医疗机构在药品几种采购中的二次议价，然而多年来，二次议价的探索与讨论始终没有停止。随着低价药政策的正式出台，在全国药品集中招标采购项目方案中寄生或者衍生而来就有了“联合采购、二次议价”的方法，并在不同类别的药品采购中加以应用。     

 现行的二次议价包括两种，一是医疗机构作为议价的主体，直接与供货商进行议价，且鼓励医疗机构量价挂钩、带量采购、联合采购；二是以市县为单位，由市县行政机构代表县医院和基层医疗机构进行集中议价。      

这对生产企业意味着什么？在各省药品集中招标挂网采购之后的中标价格，面临再次进行二次议价降价。当然这里面有个关键词“带量采购、联合采购”这是诱导生产企业积极参与、提高医疗机构参与度的核心动力。生产企业需要在二次议价时候平衡联合采购、带量采购中的“量、价”问题，核心矛盾又转移到了“量”上。      

关键词3：平台采购全程监控      

关于国家药品集中招标采购的指导下性纲领文件64号文、56号文等都提出了政府主导的招标方应该建立非营利性的省级药品集中采购运营平台，所有药品集中招标采购项目的活动都必须要求在公开、公正、透明的省级平台上运行，实现药品招标采购的“平台采购、全程监控”。      

从笔者工作实践中和咨询相关的平台运营系统商发现，目前的平台绝大多数省份功能都是应用在药品招标挂网的注册、审核、报价、勾选、更改配送关系等一些招标前期过程事务上，真正的网采率、平台系统利用率却很低。比如日常采购订单执行，基本药物项目执行尚属于良好。      

而占据全国用药市场份额巨大的二级以上医疗机构非基本药物项目网上执行就差很远，基本上都是只招不管的状态。这反应出药品品集中招标采购的核心部分：医疗机构、生产企业、配送企业三方购销合同签署、执行，日常采购订单配送、货款支付等执行落地等“最后一公里”的细节问题根本没有引起政府相关监督管理部门的足够重视。      

难点1：带多大的量？      

“量”这个概念在药品集中招标采购实施落地中，会转化为两种表现形式：采购数量（比如最小销售单元：盒、支、瓶…等）和采购金额，而将二者因素紧密连接的桥梁就是第三者“价”；如何在这三者之间找到平衡，是医疗机构、政府主导采购招标方、生产企业长期得以思考、困惑、探索的难题。      

目前，全国各省基本药物、非基本药物、低价药等分类采购项目中的关于“带量采购”的问题，都是因经验不足，对药品用量估算失误，导致预算采购量和实际采购量差距较大，使得带量采购没能很好地实施下去。因为各地经济不平衡，医疗机构门诊、医疗条件、用药目录差异大，各地都没有成功的经验与模式，更没有科学测算的系统与数据，导致上述“带量采购”的落空。      

目前某些省份文件报量要求，按照采购医疗机构的上年度用药量的80%或者上下浮动20%来报量，这些都是比较粗线条的计算与预估，医疗机构报量的随机性较大，准确率差容易失误，而且也不排除医疗机构单方面想压低采购价格而有意放大采购量的可能性。

带量采购需要充分现代信息化技术水平，充分发挥省级平台的平台采购和全程监督作用。实现带量采购要充分利用目前的省级采购平台，深入利用和挖掘信息化技术手段管理监督手段，可以尝试将医疗机构、生产企业、配送企业在平台上建立勾选合同、电子签章、带量报价、议价、采购等购销活动。目前广东省、重庆市药品交易所在这一点上的经验与做法值得学习与借鉴。      

充分利用云计算技术、云服务等现代化的信息技术手段，打通省级采购平台、卫生监督管理平台、医疗机构采购平台、配送公司配送平台的数据，实现数据互联互通，达到药品集中采购活动高效、快捷、公开、透明。建立医院临床用药的科学用药数据分析系统，进行药理类别、药品使用结构、结算方式、资金存量、临床用药品种、门诊用药品种、临床急救及意外风险的临时性储备用药、往来购价格等详细的数据分析，实现医疗机在药品集中招标采购中科学、合理、可控的带量采购，而不是采用目前简单的“加减法”带量采购。      

难点2：如何带量？      

首先，带量采购要解决各地省级药品集中采购部门只管招，不管采、招采分类、权责不清的问题。招采合一，这是顶层设计制度上面的问题，谁是招标的主体？近日，上海市在这一方面做出了探索性的试点，由政府采购的医保部门主导进行招标采购，充分发挥医保资金的调节作用，进行部分药品的带量采购与招标。此举在药品价格改革即将全面放开，推行药品医保支付价格的环境下，值得其他各省借鉴和学习。      

其次，带量采购要推进药品集中招标采购中的信息的公开化、透明化。医疗机构作为药品集中采购使用的主体，医疗机构采购哪些药理作用的药品？采购数量多少？期望什么价格采购？作为投标生产企业，以什么价格投标？中标入围后有多大采购量？医院会不会采购？什么时候回款？这些信息不透明、不对称造成了很多的带量采购无法执行！      

医疗机构积可以极参与招标投标，提供采购目录、采购的市场价格、采购的使用量，省级药品采购机构汇总医院用药需求，合理编制集中采购药品清单。根据药品定价分类和质量要求确定每个竞价分组的药品采购数量，并向社会公布，在招标竞价前公开公示，然后厂家在竞价投标时候可以靶向竞标，通过价格竞争和价格谈判，“以数量换价格”，有效降低药费负担。      

第三，带量采购需要政府相关管理部门对参与药品集中招标活动中的所有角色建立责任追究和问责制度。笔者看来，部分省份带量采购都是采购前组织医疗机构报量，比如江苏省、安徽省等在采购平台对外公布全省采购量，而这个采购量是否三方都签署购销合同盖章生成具有法律效力的约束条款？      

是否有在政府的省级采购平台和第三方监督机构下执行三方合同的采购量？如果三方签署的采购量执行不彻底、拒绝执行等风险因素，三方是否事前有约束性和处罚性条款？这些重要的落地细节都没有引起政府相关监督管理部门的足够重视！      

政府监督管理部门应该明确药品集中招标活动中的所有角色的权、责、利，建立责任追究、问责处罚、绩效考核、非诚信交易“黑名单”等制度，并充分运用上述提到的“平台采购、全程监督”落到实处！事件中的广东省卫计委此举就是践行了责任落实。      

至于带量采购的合同履约问题，笔者认为可以尝试建立履约保证金制度，建立第三监督管理机制。政府招标方或医疗机构、生产企业、配送企业对各自的责任履约，支付一定额度的保证金交予第三方监督管理机构进行采购活动中的全程监督和管理；对履约保证金的使用范围应该包括但不限于带量采购中的“量”的报量采购、配送、生产供应、订单使用、货款支付等细节进行详细的条款性约束，明确各自角色的责任、权利、义务。      

在合同中约定，带量采购的“量”不能配合完成的，按各自角色责任条款，实施履约保证金扣除或处罚措施。目前的药品集中招标采购活动中，更多的是生产企业、配送企业提交履约保证金，迄今为止而未见任何省份的政府部门采购部门或医疗机构有壮士断腕的勇气来推进“量”的落实，主动约束采购主体或医疗机构提交履约保证金。      

第四，带量采购作为政府部门应该建立省级采购平台采购数据监测与定期统计通报制度。作为卫生行政部门是否能全程监督其购销双方的量、价、货、款的执行是关键性因素，是否有措施与方法真正将医院与生产企业、配送企业之间的药品购销信息数据透明化、公开化是核心。      

目前国家卫计委已经建立了国家药品供应保障综合管理信息系统，并且已与天津、江苏、浙江、江西、山东等5省的药品采购平台互联互通。但笔者认为要发挥和利用好这一平台功能作用，还有很长的路和大量的工作需要落地，在此情况下，可以在目前省级平台建立采购数据统计通报专栏，让整个药品集中招标采购的购销环节接受公众的监督，切实做到公开、透明，实现真正意义上的“阳光采购”。      

目前从全国的招标采购平台通报的数据来看，数据内容各异、通报方式各异，百花齐放。部分省份比如广西、河北、湖南等省份，笔者觉得从某些省份通报的数据来看，主要通报数据还是以基本药物的相关数据为主，数据内容有点“犹抱琵琶半遮面”的意思，数据一般都比较简单，有的以配送企业角色或生产企业角色简单的采购金额、配送金额、配送率等数据通报，而二级以上医疗机构采购数据全国在各省官网平台鲜见数据通报。      

在这一点上，纵观全国各省份，湖北省药品采购中心的基本药物日常采购数据通报工作是到位、可圈可点的，堪称全国典范。据笔者了解，该省药品采购中心设有专人负责此项工作，按月通报，每期的通报数据比较详实：包括了全省所有招标主体中的不同角色的数据，分门别类从中标生产企业的所有药品、各县市(区)采购汇总、基层医疗机构采购汇总、配送商业采购汇总等不同角色，进行品种、采购金额、配送金额、入库金额、配送率、入库率的通报。      

这些数据才是生产企业、配送商、医疗机构、政府监管部门及社会公众最愿意看到的“干货”！全国其他30个省市区应该为湖北省药品采购中心这种蛮负责任的行为点赞！      

结语：空谈误企实干兴医      

在新常态下的“带量采购”必须建立在医疗机构、政府部门、生产企业多方共赢的基础上，提高医疗机构在药品集中招标采购中的参与度，发挥各级卫生监督管理部门的组织协调和监督作用，带量采购的“量”才能落实！      

当前药品集中招标中的带量采购中“量”的缺失，实质上就是药品集中招标采购活动中所有角色“诚信”的缺失、“主体责任”的缺失！只要主体责任落实了，笔者相信，药品集中招标采购的各项活动将会呈现不待扬鞭自奋蹄的新局面。      

带量采购不能画饼充饥必须釜底抽薪！推进药品集中招标采购中的“带量采购”必须犹如当前的反腐力度一样做到踏石留印，抓铁有痕，下大力气推进，打通药品招标采购平台中的“最后一公里”的断头路。      

最后，引用我们伟大的王岐山书记的一段话结束——自勉吧！      

“——别总是希望发文件把什么问题都解决了，那是不可能的，那是文牍主义。落实主体责任不需要再发文件，关键是敢不敢、愿不愿意把这个责任真正担起来！”